Ja niżej podpisany(a) .................................................... całkowicie z własnej woli i przez nikogo nie przymuszany(a), oświadczam, co następuje:
1. Na zlocie BDSM w dniu .......................... w lokalu ...................................... będę dobrowolnie i nie przymuszony(a) służyć jako niewolnik(ca).
2. Wyznaczone mi kary - chłostę pleców nóg i pośladków oraz inne formy zadawania bólu będę przyjmować bez sprzeciwu, z pokorą i wdzięcznością.
3. Oświadczam również, że z tytułu objętego powyższym oświadczeniem układu zarówno w czasie trwania imprezy jak i po jej zakończeniu nie będę zgłaszać żadnych pretensji finansowych materialnych i innych, w tym również do śladów na ciele i publikacji zdjęć z imprezy.

........................

powrót